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この日程なら何時でもOK
その他(通信欄にご記入下さい)
第二希望
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夕方(午後3:00~午後6:00)
この日程なら何時でもOK
その他(通信欄にご記入下さい)
第三希望
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午後(午後1:00~午後3:00)
夕方(午後3:00~午後6:00)
この日程なら何時でもOK
その他(通信欄にご記入下さい)
いつでも構わない
来院目的
矯正の相談 ・カウンセリングを受けたい
初診を受けたい(歯並びチェック・レントゲン等)
現在他の医院で矯正治療しているが、相談したい
ホワイトニングをしたい
その他(
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少し気になる
あまり気にならない
あなたの歯並びで気になる点はどのようなところですか
矯正治療について
特に気にならない
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アレルギー・特異体質
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ある(
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治療に際して気になる点は
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